Лечение комы

Кома — это отсутствие сознания, последовавшее из-за травмы, инфекции или серьезной болезни.

Кома не является самостоятельным заболеванием, она представляет собой тяжелейшее осложнение со стороны центральной нервной системы.

Различают степени глубины комы:

• Кома 1 степени (умеренная или поверхностная кома). У больного сохраняются самостоятельные естественные движения конечностей, защитные реакции активны и еще есть мимическая активность лица.
• Кома 2 степени (глубокая кома). У пострадавшего человека движения конечностей могут быть самостоятельные, но они не естественны, защитные движения отсутствуют, самостоятельное дыхание не регулярно.

При этих стадиях комы больные могут быть перевезены в местные больницы или специализированные медицинские центры только реанимационными бригадами на реанимобилях.

• Кома 3 степени (атоническая кома) У больного нет движений даже патологических, самостоятельное дыхание угасает, гемодинамика не стабильна, зрачки становятся широкими. Без медицинской помощи в реанимации эта стадия комы крайне быстро заканчивается смертью больного.

Виды ком
Наиболее часто диагностируют комы:

• Травматические. После тяжелых повреждений потеря сознания наступает сразу, сопровождается кровотечениями, нарушениями сердечной деятельности
• Диабетические. Состояние медленно ухудшается — нарастает сонливость, появляется ацетоновый запах
• Гипогликемические. После голодания, введения неверной дозы инсулина резкая слабость наступает внезапно
• Печеночные. Финальная стадия гепатитов, цирроза. Предвестниками бывают тошнота, повышенная кровоточивость, желтушность кожи
• Уремические. При длительных болезнях почек нарастают головная боль, ухудшается зрение, прекращает выделяться моча. Эти симптомы могут служить предвестниками наступления комы

Причинами развития ком также могут служить алкогольная интоксикация и передозировка наркотиками. Любые психотропные вещества при превышении допустимых доз приводят к угнетению нервной системы.

Основными причинами комы являются:
1. Первичное повреждение головного мозга: Черепно-мозговая травма, цереброваскулярные заболевания, инфекции ЦНС, опухоли, гидроцефалия, эпиприпадки и послеприпадочное состояние.
2. Соматогенные расстройства: метаболические нарушения (гипогликемия, диабетический кетоацидоз, гипергликемическое некетотическое состояние, уремия, печеночная недостаточность, гипонатриемия, гипотиреоз, гипер- или гипокальциемия, пангипопитуитаризм), гипоксия (болезни легких, анемия, шок, аритмия, инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии), острая гипертоническая энцефалопатия, нарушения питания (энцефалопатия Вернике).
3. Внешние воздействия: отравления (спиртами, этиленгликолем, угарным газом, опиатами, барбитуратами, тяжелыми металлами и др.), гипер- и гипотермия, электротравма.

Что влияет на прогноз
Возможность восстановления утраченных функций мозга зависит от степени тяжести комы:

• Ступор — начальное поражение нервной системы. У человека ослаблены реакции на любые раздражители, он не реагирует на обращение. Типичны плавающий взгляд, сниженная чувствительность к боли. Если помощь оказана своевременно, пациент восстанавливается в течение 2 недель.
• Сопор — следующая стадия комы. Характерны расстройства дыхания, единичные хаотичные движения. Реакции на боль уже нет. Восстановление длится несколько месяцев.
• Глубокая кома. Ее признаки — сниженное артериальное давление, остановки дыхания, судороги или отсутствие рефлексов. Исход зависит от квалификации врачей, современных препаратов и медицинского оборудования.
• Запредельная кома. У человека угнетены все функции нервной системы, он самостоятельно не дышит. В основе такого состояния лежат необратимые процессы. 

Как пациент может выйти из комы
Самый благоприятный вариант — восстановление мозга, степень которого зависит от качества реабилитации. К сожалению, некоторые симптомы у пациентов могут сохраниться:

• Снижение мыслительных возможностей. После выхода из комы могут пострадать умственные способности, человек может хуже слышать и видеть.
• Нарушения речи: возможно появление невнятного произношения слов.
• Частичная утрата двигательных навыков. В легких случаях страдает только координация движений, в более тяжелых приходится бороться с судорогами в ногах и руках.
• Хронические головные боли.

Худший вариант — вегетативное состояние. Обездвиженный живой человек с утраченной речью требует постоянной заботы, не реагирует на близких, оставляет им лишь надежду.
Ученые считают, что даже в вегетативном состоянии у четверти пациентов присутствует сознание. Значит, даже этот диагноз можно рассматривать как одну из ступенек на пути возвращения к обычной жизни, этап пробуждения из комы.

Сроки выхода из комы
Без сознания пациент находится иногда несколько часов, в среднем — около месяца, но в некоторых случаях — и дольше. Возвращается оно постепенно — начинается восстановление основных жизненных функций. В этот период тело еще остается неподвижным. Время реабилитации у каждого индивидуальное.
Отдельный вид ком — искусственная (или медикаментозная). В нее вводят пациентов отделений реанимации после тяжелых сочетанных травм. Так головной мозг защищают от грозного осложнения — отека.
Врачи используют специальные препараты для угнетения сознания и чувствительности. Как только состояние удается стабилизировать, начинается пробуждение: дозировка медикаментов снижается. Человек вновь получает способность двигаться и мыслить.

Диагностика
Осмотр врачами – специалистами при поступлении и при динамическом наблюдении в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.
• Стандартные исследования: ОАК, ОАМ, электролиты, мочевина, креатинин,  глюкоза,  кальций  крови, ферменты, осмоляльность сыворотки; ЭКГ и 
рентгенография органов грудной клетки.
• Скрининг токсических веществ: определение опиатов, кокаина, этанола, барбитуратов, седативных веществ, анитидепрессантов в крови, моче и желудочном содержимом.
• Специальные исследования: R-графия черепа, ЭЭГ, люмбальная пункция при  подозрении  на  энцефалит  или  менингит  при отсутствии  признаков повышения ВЧД и отека мозга, КТ или МРТ головного мозга.

Лечение
Основные лечебные мероприятия:

• Дыхательная поддержка. Проводится искусственная вентиляция легких, дополнительно подается кислород.
• Лечебное питание. Специальные смеси вводятся в желудок вместе с витаминными препаратами, набором микроэлементов.
• Антибактериальные и противовоспалительные средства назначаются из-за сниженного иммунитета — есть риск присоединения инфекции.
• Растворы для ускоренного выведения токсичных веществ поступают внутривенно, к ним добавляются медикаменты для улучшения работы печени и почек.
• Для поддержания нормального уровня артериального давления используются сосудистые препараты.
• Для улучшения мозговой деятельности используются ноотропные лекарственные средства.

Применяются и современные способы пробуждения:

• Стимуляция глубоких мозговых структур. Электрические импульсы направляются в область зрительного бугра — он отвечает за передачу ощущений от органов чувств в большой мозг, определяет уровень сознания.
• Воздействие ультразвуком на ту же область. Пациенты начинают понимать речь, узнавать близких.
• Магнитная активация нервной системы. Новая методика побуждает человека реагировать на окружающих, общаться с ними доступными способами.

Реабилитация
При долгожданном выходе пациента из комы реанимация заканчивается, сменяется длительным периодом реабилитации.
Восстановительные мероприятия начинаются в реанимационном отделении:

• неврологи подбирают дополнительный курс терапии для расширения двигательных и мыслительных возможностей;
• физиотерапевты рекомендуют упражнения и процедуры для увеличения мышечной силы;
• психотерапевты адаптируют к новым условиям жизни, работают одновременно с родственниками выздоравливающего;
• логопеды восстанавливают речь.